Hace algún tiempo, en mis diálogos sarcásticos sobre aspectos propios de
la vida hablaba con un amigo Epidemiólogo –suelen
ser o estar locos-.
Trabajamos para una Aseguradora del Régimen Subsidiado
y discerníamos sobre el término “modelo de atención”. Y nos tratábamos de explicar: porque un “modelo de atención” que tuviera foco en la atención primaria ?.
Y
salió el comentario mordaz –pero real-:
- Como será en el Instituto de
Seguros Sociales ?
Y la respuesta que nos dimos, ante el ver como han pasado años. Donde
asistir fue primero que prevenir, y que pasaron años interesantes y hoy lo que
hay es enfermedad.
- “Debe ser un modelo donde incluyen:
muletas, sillas de rueda, trasplantes, reemplazos articulares, aplicación de
medicamentos en casa”.
Esto para significarles a todos los que me leen, que esto es lo que hay !
Que pasó un tiempo importante y que los sistemas giran sobre tres (3)
diferentes ejes: Aseguramiento, Prestación de servicios de salud y Salud
Pública.
Después de 15 años de ejercicio como Médico
Salubrista, es que: es posible la
eliminación de dos: Aseguramiento y Salud Pública. Pero nunca, podrá
desaparecer la Prestación de servicios de salud. Por ello, mi primer
análisis del proyecto de Reforma a la Salud, que se encuentra en discusión será
la Prestación de Servicios de Salud.
El proyecto tiene como Titulo del Capitulo IV, la prestación de los
servicios de salud.
Capítulo IV Prestación del servicio de
Salud
Artículo 19. Prestación del servicio de
salud. La prestación del servicio de
salud comprende las acciones de salud pública y las prestaciones individuales.
Las acciones de salud pública estarán a cargo de las Entidades Territoriales y
serán prestadas dentro de su jurisdicción. Las prestaciones individuales
estarán a cargo de los Gestores de Servicios de Salud, y son aquellas
contenidas en Mi-Plan. Los Gestores de
Servicios de Salud conformarán Redes de Prestadores de Servicios de Salud, las
cuales operarán en Áreas de Gestión Sanitarias definidas por el Ministerio de
Salud y Protección Social.
En la contratación
estatal –Ley 80 y 1150 de 1993 y 2007 respectivamente-, definió las Uniones
Temporales o Consorcios, como la forma de manifestar la voluntariedad de
presentar un portafolio de servicios en conjunto; entre diferentes partes o
prestadores. Que otro actor pretenda hacer esa función va en contra de la
Descentralización administrativa del literal p) del articulo 4º del Proyecto de
ley. Delegar la conformación ni compete, y lejos vuelve a colocar a los
Gestores en posición dominante en el Sistema. Por ello, lo señalado en
subrayado y cursivo, debe eliminarse.
El Ministerio de Salud y Protección
Social evaluará la prestación de los servicios de salud mediante un sistema de
indicadores de acceso, oportunidad, pertinencia, continuidad, integralidad,
resolutividad, calidad y resultados en salud, según corresponda.
Parágrafo 1. Las acciones de salud pública son aquellas que se realizan sobre elementos
o factores del entorno o los comportamientos de las personas para modificar
determinantes de la salud en la población. Comprenden las acciones colectivas
de promoción de la salud, prevención de la enfermedad y las que se realicen en
cumplimiento de las funciones de salud pública como la vigilancia sanitaria, la
vigilancia en salud pública y la planeación de la salud en el territorio.
Debe
definirse que las Acciones de Salud pública, son de obligatoria contratación
con IPS Públicas o Privadas –no-podrán
ejecutarse por los Entes territoriales, directamente- ; dado que la
no-inclusión en la planeación de los prestadoras de servicios de salud, tiene
un impacto económico negativo directo en
las finanzas del Prestador que realiza las prestaciones individuales de
Mi-Plan. P.ej: Malas acciones ejecutadas para prevención del Dengue; podrían
generar un aumento exagerado del uso de Urgencias de primer nivel. Y en el
caso, más complejo, ser incluido en demandas de reparación directa cuando los
familiares asuman que toda la historia inicio de forma catastrófica en el
primer nivel.
Parágrafo 2. Las prestaciones individuales de salud son aquellas que se realizan para
disminuir la probabilidad de la enfermedad y la discapacidad, para mantener y
cuidar la salud, dar atención integral a la enfermedad y sus consecuencias
directas. Comprende la identificación de las personas de mayor vulnerabilidad y
los riesgos a los que están expuestas, así como la realización de actividades
de búsqueda activa, protección específica, detección temprana, diagnóstico
precoz, atención integral y rehabilitación.
Frente a estas prestaciones se establecerán
modalidades de atención, procesos, tecnologías, flujos de servicios,
resolutividad de los servicios y resultados esperados sobre la población, a
través de guías de atención integral y manuales operativos.
Artículo 20. Responsables de la
Prestación del Servicio de Salud. La
atención de las acciones de salud pública y las prestaciones individuales
tendrán los siguientes responsables:
a) Las Entidades Territoriales son los
agentes encargados de financiar y gestionar las acciones de salud pública. La
prestación de estas acciones se realizará mediante instituciones públicas o
privadas debidamente autorizadas.
De conformidad con sus competencias,
las Entidades Territoriales no podrán delegar las funciones de vigilancia
sanitaria, vigilancia en salud pública, planeación de la salud en el territorio
y su articulación con otros sectores.
b) Los Gestores de
Servicios de Salud son los agentes responsables de la organización y gestión de
las prestaciones individuales, quienes coordinarán con las Entidades Territoriales
las acciones de salud pública en el territorio para la consecución de
resultados en salud de la población. Las
prestaciones individuales serán realizadas mediante la conformación de Redes de
Prestación de Servicios de Salud.
Los Gestores (antes EPS-C o EPS-S) se les paga para realizar inteligencia en salud a partir de RIPS,
de caracterizaciones, de Bases de datos. Son una instancia, donde se analiza
comportamientos y se predicen a partir de allí, la conformación de las redes.
Debe
eliminarse del texto, de este literal b) “Las prestaciones individuales serán
realizadas mediante la conformación de Redes de Prestación de Servicios de
Salud”. Se debe cerrar la posibilidad de que interpreten, que es función de las
Gestoras de servicios con relación a la palabra responsabilidad, el prestarlas. Ellas organizan y gestionan.
Especialmente, para lo no-descrito en la red que ofrece desde lo primario y
complementario. En lo que aparece como variante, raro o exótico –por insuficiencia, por no-tener dimensionada
su aparición en lo epidemiológico, por ser algo excluido de Mi-Plan-. Por
ello, lo señalado en subrayado y cursivo, debe eliminarse.
c) Los Prestadores de
Servicios de Salud son los agentes responsables de la atención de las prestaciones
individuales de salud de la población afiliada al Sistema. También podrán
realizar acciones de salud pública.
Los
prestadores de servicios de salud SIEMPRE harán la prestación de acciones de
salud pública. No existe posibilidad de prestar servicios de salud, por quién no
se encuentre debidamente HABILITADO. Y las Secretarias de Salud municipal y
departamentales, ni son Prestadores de Servicios de Salud, ni están
habilitados. Por ello, lo señalado en subrayado y cursivo, debe modificarse.
d) Las entidades que
ofrezcan cobertura complementaria en salud no incluidas en Mi- Plan.
Artículo 21. Áreas de Gestión
Sanitaria. Se entiende por Áreas de Gestión
Sanitaria las zonas del territorio colombiano definidas por el Ministerio de
Salud y Protección Social, en las cuales la población accede a las prestaciones
individuales.
En las Áreas de Gestión Sanitaria deben
converger los Prestadores de Servicios de Salud necesarios para garantizar los
servicios y tecnologías de Mi-Plan, salvo aquellas que por su complejidad deban
ser ofrecidas por redes o prestadores que no se encuentren en dichas áreas.
El Concepto
de Áreas de Gestión Sanitaria, es un
concepto que aplica de mejor manera a la delimitación geográfica donde operan
de forma AUTORIZADA las Gestoras de Servicios de Salud.
Las Gestoras
de Servicios de Salud, que no tengan la AUTORIZACION para realizar su trabajo
en un área de Gestión Sanitaria prioritaria para ella, y por ende, no tener la
necesidad de estar frecuentemente autorizando servicios para complementar o
para poder ofrecer servicios básicos; lo hará contactando a una red servicios –previamente, conformada, autorizada y
suficiente- del área de influencia –que
incluya: primarios y complementarios-.
Artículo 22. Áreas de Gestión Sanitaria
Especial. En aquellas zonas en las cuales,
por su baja densidad o alta dispersión geográfica de la población, flujo de
servicios, accesibilidad, bajo desarrollo institucional o de capacidad
instalada, entre otros, no se garanticen los servicios y tecnologías de
Mi-Plan, el Ministerio de Salud y Protección Social podrá definir Áreas de
Gestión Sanitaria especiales, en cuyo caso la organización y operación de la
atención en salud podrá ser complementada con la oferta disponible de servicios
de otras áreas.
Los servicios de salud en éstas áreas
serán prestados por un único Gestor de Servicios de Salud con condiciones
especiales y en los términos que establezca el Ministerio de Salud y Protección
Social, el cual será seleccionado mediante un proceso objetivo por Salud-Mía.
Definida una Área de Gestión Sanitaria especial y seleccionado el Gestor de
Servicios de Salud, el Ministerio de Salud y Protección Social trasladará
directamente los afiliados de las Entidades Promotores de Salud o Gestores de
Servicios de Salud.
Artículo 23. Prestadores de Servicios
de Salud. Los Prestadores de Servicios de
Salud son los agentes responsables de la atención de las prestaciones
individuales y serán de dos tipos:
a) Los Prestadores de Servicios de
Salud primarios son los agentes a través de los cuales los usuarios acceden en
primera instancia como puerta de entrada al Sistema.
A estos prestadores les corresponde la
caracterización e intervención sobre los riesgos en salud a través de
actividades preventivas, de protección específica y detección temprana y búsqueda
activa de personas con enfermedades prevalentes.
Igualmente, ejecuta las prestaciones
individuales de carácter integral en medicina general y especialidades básicas,
orientadas a la resolución de las condiciones más frecuentes que afectan la
salud. Incluye el manejo de los eventos agudos, en su fase inicial y los
crónicos para evitar complicaciones. Estos prestadores deben estar ubicados en
el lugar más cercano a la población.
Habrá
incentivos para la apertura o sostenimiento de servicios complementarios en PSS
Primarios, con el fin de darle accesibilidad a los usuarios; esto se hará de
acuerdo a criterios epidemiológicos y de demanda. Esto incluirá la posibilidad
de tener: recursos humanos, tecnológicos y de infraestructura de mayor
tecnología y especialización.
b) Los Prestadores de Servicios de
Salud complementarios son los agentes responsables de las prestaciones
individuales de salud que requieren de recursos humanos, tecnológicos y de
infraestructura de mayor tecnología y especialización. Dentro de estos, se
encuentran aquellos Prestadores de Servicios de Salud orientados a garantizar
las prestaciones individuales cuya atención requiere de tecnología no
disponible en todas las Áreas de Gestión Sanitaria y que se pueden constituir
en centros de referencia nacional.
Artículo 24. Red de Prestadores
Servicios de Salud. Las Redes de
Prestación de Servicios de Salud son el conjunto de prestadores agrupados en
una Área de Gestión Sanitaria por los
Gestores de Servicios de Salud. Las redes deben tener la integralidad y
suficiencia para garantizar a los usuarios las prestaciones individuales de
Mi-Plan.
El Gestor de Servicios de Salud que opera la red debe disponer de
sistemas de información, seguimiento y evaluación de la gestión del servicio,
de mecanismos de referencia y contra referencia y de comunicación y transporte
debidamente organizados, además de los que señale el Ministerio de Salud y
Protección Social. Este, de igual forma, definirá los criterios de integralidad
y suficiencia para el monitoreo, seguimiento y control de las redes.
Los términos
“por los Gestores de Servicios de
Salud”, del primer párrafo del articulo, debe ser eliminado. No debe
relacionarse un tema de prestación de servicios de salud con uno de
Aseguramiento.
Igualmente,
debe ser eliminado la expresión: “que
opera la red” del segundo párrafo del articulo, debe ser eliminado. No
debe relacionarse un tema de prestación de servicios de salud con uno de Aseguramiento.
Artículo 25. Habilitación de Redes y
Prestadores de Servicios de Salud. Es el
proceso de definición de los criterios y verificación continúa del cumplimiento
de las condiciones mínimas de carácter científico, técnico, funcional, de
recursos humanos, administrativo, financiero y de infraestructura, que deben
disponer los Prestadores de Servicios de Salud y las Redes de Prestadores de
Servicios de Salud.
El Ministerio de Salud y Protección
Social definirá los criterios y condiciones de habilitación de los Prestadores
de Servicios de Salud y de las Redes de Prestadores de Servicios de Salud, así
como los mecanismos de verificación necesarios. La Superintendencia Nacional de Salud verificará las condiciones de
habilitación de las Redes de Prestadores de Servicios de Salud. La
verificación de las condiciones de habilitación de los Prestadores de Servicios
de Salud estará a cargo de las Direcciones Departamentales y Distritales de
Salud que hagan parte de la respectiva Área de Gestión Sanitaria o Área de
Gestión Sanitaria especial.
Es
necesario, aclarar que lo que va a verificar la Supersalud, es: la suficiencia
de las redes y que las Gestoras de Servicios de Salud, efectivamente estén
contratando a esas redes los servicios que han habilitado.
Debe
trabajarse en que no se esté generando
ineficiencias en las IPS –que hacen
esfuerzos por complementar- derivadas de la contratación en lugares más
distantes –generando costos y la
no-utilización de los servicios por parte de los usuarios-. Que se estén
cumpliendo con los estándares de calidad y que se esté monitoreando las quejas
de los usuarios.
Quiero no
cansarlos con mis comentarios; pero a este tema, le falto algo importante.
Algo que
desde 1998, se le vienen haciendo los LOCOS.
Un Manual
Tarifario de mínimos valores a contratar. Porque, es que la “gestión” de las
transformadas Gestoras de Servicios de
Salud no se debe reflejar en el monto de facturas obligadas a reportar para
pago al Fondo con los nuevos mecanismos de pago. Definitivamente, no se va a
lograr a costas del valor de negociación de los servicios.
El usuario
debe beneficiarse de distinguir que las Gestoras
de Servicios de Salud, contratan para atenderlo a los mejores prestadores
de servicios de salud. Quizás, los usuarios puedan distinguir a una Gestora de Servicios de Salud que tenga
contratado una red de prestadores que han logrado un sello de “Acreditación en
Salud”; de otra, que solo pensó en pagar unos valores mínimos y que se atrevió
a contratar para él, una red básica habilitada y que no tiene la voluntariedad
de Acreditarse o que su PAMEC es tan pobre que no hay muchas acciones de
mejora.
Espero les
haya gustado y que hagan sus comentarios.
me gustaria conocer su analisis sobre los ejes, aseguramiento y salud publica.
ResponderEliminarhay problemas en saneamiento basico en todo el pais. no hay buenos indicadores en agua potable y disposicion y tratamiento de aguas residuales, y estan apareciendo algunos indices de enfermedades que habias sido erradicadas, esto por fallas en el control de vectores y roedores....hay muchos casos de letospirosis.